喉癌簡介

   喉部位於頸部的正前方中心位置,上通口咽、下接氣管,是呼吸道的一部份而為正常呼吸空氣時的必經之處,它負有呼吸、發聲、保護氣道等功能,一旦發生了惡性腫瘤,則可能這些喉部功能都會受到影響,又因喉部毗臨下咽部,而下咽是咽的一部份,為食物進入食道、胃的必經之路,所以若喉部的惡性腫瘤侵犯到下咽部,則吞嚥進食的生理也會受影響。

流行病學

   喉癌是男性常見的癌症之一,它的發生率大約是男性癌症中的第13位,佔頭頸部癌症的第3位,僅次於口腔癌與鼻咽癌。台灣每年大約有500人罹患喉癌,發病率佔全身癌症的百分之四。它好發於50歲至70歲的男性,男女發病比例約為13:1。近年來女性比例有日益增高的趨勢,與女性吸菸人口上升有關。在病理學上,絕大多數是鱗狀上皮細胞癌。
   如同大多數的癌症,喉癌的病因仍未清楚,目前較為大家所接受的致癌因素有三,即抽菸、飲酒和慢性刺激三項。
  抽菸一直被認為是重要的喉癌誘發因素,香菸本身的刺激以及其所含的焦油與致癌物質,會引起喉部一系列的變化,由黏膜增生、黏膜白斑而進展到原位癌,甚至更進展到侵略性癌。
  在飲酒方面,一些報告指出酒精的攝取和喉癌的發生也有關係,但密切程度不如抽菸,影響的範圍也不如抽菸。抽菸對喉部的影響層面較廣,不論是在聲門上、聲門或聲門下區域,都和抽菸有密切的關係,然而其中只有聲門上區域的喉癌,和飲酒較有關係,或許這和飲酒時,酒精直接刺激聲門上區域有關。此外,飲酒也可加強抽菸對喉部的影響,因此菸酒過量的人,得到喉癌的機會也會增加。
  在慢性刺激方面,有人指出,都市空氣污染且人多口雜,講話需要大聲,聲帶過度使用而造成喉部病變,這種慢性刺激可能和喉癌的產生也有關係。其他造成喉癌的因素包括了:暴露於化學物質的環境中如環芳香碳氫化合物、甲醛、殺蟲劑、紡織及皮革纖維、鎳、鉻、石綿;皰疹病毒感染;放射線治療後;胃食道逆流等。
  喉癌在小孩或青少年極為罕見,一旦發生於小孩或青少年,則需考慮遺傳的因素。

臨床症狀

    喉癌的症狀和徵候,不論國內或國外的研究,均以嗄聲、呼吸困難、吞嚥困難和咽喉疼痛為主,其中,尤以嗄聲最為重要,它常是喉癌的第一個臨床表現,也是喉癌最常出現的症狀。
   喉癌的臨床表現與喉癌的類型有密切關係,一般而言,聲門型喉癌由於病變即在聲帶本身,所以容易出現嗄聲,而聲門又是上呼吸道最狹窄的地方,一旦腫瘤稍為長大,就可對呼吸道造成機械性阻塞,又可侵犯聲帶的運動,使其開啟功能受損,導致呼吸困難,但是除非是腫瘤侵犯範圍較廣,否則較不易有吞嚥困難或咽喉疼痛,此外,由於聲門淋巴循環極少,較不易有頸部淋巴轉移導致頸部腫瘤出現。
   聲門上型喉癌嗄聲的出現頻率雖然不及聲門型喉癌,但依舊是最常出現的症狀,又因聲門上區較聲門區寬廣,除非腫瘤較大,否則不易出現呼吸困難的症狀,然而因此區域在吞嚥時隨吞嚥動作而關閉以保護呼吸道,所以聲門上型喉癌容易出現咽喉疼痛、吞嚥困難等咽部症狀,又因此區淋巴循環最為豐富,因此是喉癌中最容易發生淋巴轉移而出現頸部腫瘤的一型。
   聲門下喉癌的腫瘤位置,在聲門下方,所以容易出現聲帶受侵犯的嗄聲症狀及呼吸道受阻礙的呼吸困難症狀,但因聲門下區淋巴循環不多,發生淋巴轉移的機會遠比聲門上型喉癌少,也很少出現咽喉疼痛等咽部症狀。
   由於喉是一個很精密的器官,稍有病變,便會出現嗄聲而向病患提出警訊,但也正因為很多病變都會導致嗄聲,使得嗄聲的出現並未受到應有的重視。對於嗄聲持續兩個星期以上病史的病人,詳細的喉部檢查是診斷喉癌的不二法門,尤其是那些年齡在50至70歲的男性,具有菸酒嗜好,又無其他明顯導致嗄聲因素的病患。

診斷方法

   一般而言,間接性喉鏡檢查可對喉部進行詳細的檢查,喉部可能因結構上的差異,不易做間接性喉鏡檢查,此時可利用纖維鏡來做檢查。不論是間接性喉鏡或纖維鏡檢查,若發現有懷疑之時,則可利用直接性喉鏡檢查,配合顯微鏡的使用,縱使病變之處微小,也可詳加檢查,若有喉癌的懷疑之時,即可逕行自病變處做切片檢查以確立診斷,也可同時檢查喉癌的原發部位、大小以及侵犯周圍組織的範圍。同時必須用支氣管鏡、硬式食道鏡評估其他上呼吸消化道有無腫瘤侵犯。此外,還要觸摸有無頸部淋巴結、甲狀軟骨及環狀軟骨之輪廓是否正常,左右移動甲狀軟骨及環狀軟骨在頸椎體上造成的捻髮聲(cricoid crepitation),是否因為腫瘤在其間而消失。
   此外,一些放射學檢查,如電腦斷層掃描、核磁共振掃描等,都有助於腫瘤大小及其侵犯範圍的判讀,對於淋巴轉移的有無及程度,也可彌補一般理學檢查的不足,對於遠隔轉移的偵察,放射線檢查也是不可或缺的。

喉癌之分類

   喉部在解剖學上分為三部分,即聲門、聲門上與聲門下。因病變首發部位的不同在症狀出現方面有明顯的差異,而治療方法與預後也不盡相同。
   聲門癌:這一類型喉癌是最為常見的,發生率為80%左右。其範圍包含聲帶與聲帶游離緣至其下方1公分處。早期唯一的症狀是漸進性聲音沙啞,當腫瘤發展至一定體積時,由於呼吸道阻塞,呼吸時會出現喘鳴聲。腫瘤如不經治療,最終將堵住呼吸道而出現呼吸困難及窒息。此外,由於聲門淋巴循環極少,較不易有頸部淋巴轉移導致頸部腫瘤出現。
   聲門上癌:發病率僅次於聲門癌,佔喉癌約20%;初期大多僅以聲音沙啞、喉嚨不適、有異物感表現,因此症狀通常被忽略,直到晚期才被發現,其他症狀包括喉嚨痛、吞嚥困難等。此區淋巴循環最為豐富,因此是喉癌中最容易發生淋巴轉移而出現頸部腫瘤的一型。
   聲門下癌:該類型較為罕見,佔喉癌1%;早期徵兆往往沒有或僅造成喉部模糊的不適現象,通常最先出現的症狀是咳血或呼吸困難,一旦腫瘤向上侵犯至聲帶時才會出現聲音沙啞。聲門下區淋巴循環不多,發生淋巴轉移的機會遠比聲門上型喉癌少。

喉癌轉移常見部位

   頸部淋巴轉移是頭頸部腫瘤常見的症狀。但由於胚胎學上發源的不同,聲門、聲門上與聲門下喉癌發生頸部淋巴轉移的方式也不盡相似。聲門上淋巴引流豐富,與口咽、下咽區淋巴引流相接,是喉癌中最容易發生淋巴轉移(25 ~ 75%)。雙側頸部淋巴轉移在聲門上癌也很常見。聲門下淋巴引流與氣管附近淋巴引流相接,發生淋巴轉移的機會比聲門上型喉癌低。聲門區的淋巴管分佈相對稀少,而且被聲韌帶、前聯合、甲狀聲門韌帶以及彈力圓錐所屏障。因此,在聲門區發生腫瘤,不容易發生頸部淋巴轉移(0 ~ 10%)。
   遠端轉移在喉癌並不常見,據統計約只有4%。最常見發生遠端轉移的位置為肺臟,其他還有硬骨與肝臟轉移。

分期

   至於喉癌的分期,不論是依據UICC或AJCC(現在此二系統已經統一)的TNM分類與分期,都可根據原發性腫瘤大小、頸部淋巴轉移程度以及遠隔轉移的有無分為四期,其中第一、二期算是早期喉癌,而第三、四期屬於晚期喉癌。一般說來,不論是哪一型喉癌,只要病患的聲帶運動痲痺、頸部出現淋巴轉移或遠隔轉移(以肺臟轉移最為常見),都算是晚期喉癌了。

治療

   喉癌的治療方式大致可分三種,即手術治療、放射線治療和合併療法。
   放射治療:一般而言,放射線治療的最大好處是保留喉的構造和機能,病人仍能擁有嗓音,但缺點是在原發病灶的控制方面較容易失敗,所以較適合早期喉癌的治療。另外,接受放射線治療也會產生口乾、味覺低下、吞嚥困難、急性咽喉黏膜炎、組織放射性壞死等後遺症。
   手術治療:手術治療目前可以分為保守性手術治療以及全喉切除手術治療。保守性手術治療用意是切除腫瘤同時,仍能保持吞嚥、呼吸和說話的功能,而不會影響存活率。主要適用於早期的喉癌病患。全喉切除手術治療是針對晚期喉癌的病患,因癌細胞已擴散至周圍組織與頸部淋巴結,接受全喉切除以期望能將所有腫瘤加以根除。因為不能保留喉嚨,呼吸改由前頸部的永久性氣管造口處進出,發聲的功能也因而犧牲。
   合併放射線與手術治療:聲門上癌或聲門下癌因淋巴豐富,癌細胞很容易經由淋巴轉移。此外對於晚期喉癌的病患,為了防範癌細胞擴散至周圍組織與頸部淋巴結,除了接受手術外,還需要接受術前或術後放射線治療,才能得到更好的治療效果。
   傳統對於喉癌的治療,病人所接受的是全喉切除術。但是喉部是人體最重要的發聲器官,並且有呼吸及保護下呼吸道的功能。對於一些屬於癌症晚期病患,因為接受全喉切除術因而失去了喉部多項重要的功能,生活品質嚴重受到影響。因此近年來對於喉癌治療的趨勢,提倡『器官保留』的觀念。所謂器官保留,指的是凡根除性治療喉癌時,不管是利用化學與放射線治療,還是利用手術的方式,尚能維持其生理上固有之發聲及吞嚥功能,並且不需要永久性氣切造口。
   因此,目前喉癌的治療,採取的原則是:第一期喉癌以放射線治療為主,第二期喉癌則以喉部份切除術為主,第三期喉癌則以手術治療為主,對喉部原發病灶進行喉全切除術,對頸部淋巴轉移施行頸部淋巴結廓清術,至於第四期喉癌則須採取合併療法,一旦喉癌發生遠隔轉移,則以抗癌藥物化學治療為主。
   對於頸部淋巴結廓清的原則是,如果臨床上發現有頸部淋巴結轉移,對於頸部淋巴施行根除性頸部淋巴結廓清術。臨床上沒有發現頸部淋巴結轉移而臨床分期屬於晚期的病患,因擔心癌細胞已經有潛在性淋巴結擴散,也會施行局部性的頸部淋巴結廓清術。
   一旦病患接受切除部分或全部的喉嚨,不可避免的會帶來不同程度的發聲功能喪失。病患的生活品質將嚴重受到影響。喉癌手術後聲音的重建,需要依賴長時間的復健師指導與自我練習。目前幫助無喉者之語言復健有下列幾種方法:

  • 利用咽喉與食道肌肉黏膜的振動來形成新的氣門發生

    1. 食道語:請病人先把空氣嚥至食道內,而後利用腹壓把空氣排出,空氣經過下咽腔之後,藉由肌肉黏膜的振動而形成新的氣門來發聲。一般來說,學習食道語三個月,可以說出三個字的短句,十個月後可以流利的談話,但是約有一半的病人無法訓練成功。

    2. 氣管食道語:由於食道語不易成功,有人在手術時把氣管及食道相鄰的管壁上割開一個裂口,置入可由氣管單向通往食道的導管(幸保氏發聲瓣 – Singer-Blom prosthesis),日後發音時用手指按住氣管造口處,迫使氣流經過導管自食道排出而發出聲。

  • 利用助講器

    1. 氣動式助講器:其結構上可以分為三個部分,一端為漏斗狀,用來覆蓋氣管造口,中間為膨大的發聲盒,另一端為塑膠管。氣流由氣管造口出來,經過發聲器震動而發聲,再將震動出來的聲音藉外在管道將聲音導入口腔,經過一般的口腔構音而形成語言。

    2. 電子式助講器:以電池為能源啟動電聲轉換裝置,發出頻率固定的聲音,而後將電子式助講器壓在下頜附近,聲音就可以傳入咽腔,在經經口腔構音而形成語言。

預後

   喉癌可說是頭頸部惡性腫瘤中預後最佳的癌症之一,除了喉癌可以早期得到診斷之外,它還有另外兩個特性。一是喉的四周大多被軟骨所包圍,內外部都有軟骨膜,這是天然的屏障,可防止癌的擴散和轉移。二是淋巴系統分佈不佳,影響預後頗大的頸部淋巴轉移和原發性病灶的淋巴供應多寡有密切關係,而喉癌中約80%為聲門型喉癌,它不但在早期即出現嗄聲,提出警訊,而且淋巴循環又極少,不易發生頸部淋巴轉移,而喉癌的遠隔轉移也少見,因此總體而言,喉癌實為預後最佳的癌症之一。

總結

   喉癌是一種常見而且治癒率很高的癌症。長期抽菸喝酒的中年男性,若是聲音沙啞超過2星期,在充分禁聲休息的情況下,仍不能恢復甚至持續嚴重者,建議應儘早請耳鼻喉科醫師檢查,以排除發生喉癌的可能性。把握「早期診斷,早期治療」是最好的策略。當然基於預防癌症,戒菸戒酒是最好預防喉癌發生的最佳選擇。

 

 

 

 

 

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